Medicina scolastica

Medicina scolastica, ambiti di indagine e ricerca nella prevenzione e gestione delle patologie in età scolare. Stato dell’Arte e ricognizione normativa.

di Dario Angelo Tumminelli, Leon Zingales, Federica Maria Pagano

Il servizio di Medicina scolastica è rivolto a tutta la comunità scolastica per la tutela della salute psicofisica degli alunni in età scolare, della scuola dell’infanzia, della scuola primaria e della scuola secondaria di primo e secondo grado, pubblica e privata e del personale docente e non docente (amministrativo, tecnico e ausiliario). L’attività di Medicina scolastica si esplica prevalentemente all’interno degli edifici scolastici e/o nei poliambulatori e consiste in una serie di attività di screening dei quali si elencano i principali:

  • Auxologico per il controllo della crescita statuto-ponderale del bambino e dello sviluppo puberale e sessuale dell’adolescente
  • Deficit oculo-visivo e controllo del visus
  • Ortopedico, nella ricerca, prevenzione e identificazione precoce di scoliosi, cifosi e malattie dell’appartato scheletrico
  • Paramorfismi/dismorfismi della colonna vertebrale
  • Odontoiatrico, igiene orale e prevenzione delle carie
  • Otorinolaringoiatrica – O.R.L. (adenoidismo e patologie tonsillari)
  • Cardiologica
  • Parassitosi cutanee (pediculosi, scabbia),

come stabilito dal Decreto Assessoriale Regione Sicilia n. 2306 del 22.11.2002 e dalla Circolare dell’Assessorato Regionale Sanità n. 1110 del 09.04.2003. In linea con la circolare n. 583 del 05.03.1991, l’attenzione degli operatori di Medicina scolastica si rivolge principalmente agli alunni in obbligo scolastico che frequentano gli Istituti che ricadono nel territorio di competenza dell’Azienda e verso i quali vanno espletate tutta una serie di attività di prevenzione per il precoce riconoscimento di patologie in grado di interferire con la normale crescita dei soggetti in età scolare.

È bene ricordare che la Sanità rientra tra le materie di legislazione concorrente, di competenza regionale, caposaldo principio contenuto nella Costituzione Italiana. Pertanto, parimenti allo Stato, titolare della facoltà di legiferare o adottare atti giuridicamente vincolanti in determinate materie, anche le Regioni hanno per loro conto, autonoma potestà legislativa, ovvero possono adottare atti propri giuridicamente vincolanti, come da ripartizione per materie previsto nell’art. 117 della Costituzione. Ai fini di questa trattazione esamineremo nello specifico la Regione Siciliana, regione che rientra, tra l’altro, nel novero delle regioni a “Statuto speciale”.

Art. 117 Costituzione Italiana << La potestà legislativa è esercitata dallo Stato e dalle Regioni nel rispetto della Costituzione, nonché dei vincoli derivanti dall’ordinamento comunitario e dagli obblighi internazionali […] Sono materie di legislazione concorrente quelle relative a: rapporti internazionali e con l’Unione europea delle Regioni; commercio con l’estero; tutela e sicurezza del lavoro; istruzione, salva l’autonomia delle istituzioni scolastiche e con esclusione della istruzione e della formazione professionale; professioni; ricerca scientifica e tecnologica e sostegno all’innovazione per i settori produttivi; tutela della salute; alimentazione; ordinamento sportivo; protezione civile; governo del territorio; porti e aeroporti civili; grandi reti di trasporto e di navigazione; ordinamento della comunicazione; produzione, trasporto e distribuzione nazionale dell’energia; previdenza complementare e integrativa; coordinamento della finanza pubblica e del sistema tributario; valorizzazione dei beni culturali e ambientali e promozione e organizzazione di attività culturali; casse di risparmio, casse rurali, aziende di credito a carattere regionale; enti di credito fondiario e agrario a carattere regionale. Nelle materie di legislazione concorrente spetta alle Regioni la potestà legislativa, salvo che per la determinazione dei princìpi fondamentali, riservata alla legislazione dello Stato.>>

Gli screening di ruotine vengono eseguiti sugli alunni del primo grado di istruzione, nelle cosiddette “classi filtro” ossia, primo, terzo e quinto anno della scuola primaria/elementare e, per quanto riguarda la scuola media inferiore, primo e terzo anno, previo preventivo consenso informato firmato da parte dei genitori, e/o gli esercenti la responsabilità genitoriale.

Gli alunni risultati positivi agli screening, possono accedere, gratuitamente e su richiesta del medico scolastico, ai poliambulatori aziendali per effettuare tutti gli approfondimenti medici necessari “clinico- diagnostici”, in regime di esenzione dal ticket sanitario, ai sensi dell’ex art. 1 comma 4 lett. a) del Decreto Legislativo 29 aprile 1998, n. 124, “Ridefinizione del sistema di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie e del regime delle esenzioni, a norma dell’articolo 59, comma 50, della legge 27 dicembre 1997, n. 449” pubblicato in Gazzetta Ufficiale, Serie Generale n. 99 del 30 aprile 1998, con il seguente codice di esenzione “D01”.

Oltre alla attività di screening di controllo come sopra enucleati, il servizio di Medicina scolastica si occupa anche di:

  • sorveglianza sanitaria malattie infettive e parassitarie (Circolare n. 4 del 13.03.98, prot. 400.3/26/1189 – Dipartimento Prevenzione del Ministero Sanità “Misure di Profilassi per esigenze di sanità pubblica”).
  • Ispezione delle condizioni igienico-sanitarie degli ambienti scolastici, ovvero controllo dei locali su istanza e segnalazione di parte.
  • Interventi di Educazione sanitaria e alimentare, Educazione alla salute rivolti agli alunni, genitori ed insegnanti per promuovere comportamenti e stili di vita idonei al mantenimento della salute, con programmazione e realizzazione di specifici corsi di formazione rivolti in base al target ad alunni, insegnanti e genitori.
  • Compilazione tabelle dietetiche in que istituti in cui sono previsti i servizi di “refezione scolastica” nel cosiddetto “tempo pieno”.
  • Sensibilizzazione alla vaccinazione.
  • Prestazioni di primo soccorso quando il medico è presente a scuola.

Inoltre il Servizio è promotore della creazione di un ambiente scolastico favorevole alla salute promuovendo legami fra scuola e sanità. Le attività ambulatoriali sono prevalentemente rivolte:

  • Ai controlli sanitari per casi accertati di pediculosi del capo, scabbia etc.
  • Visite mediche finalizzate al rilascio della certificazione esonero dall’attività di educazione fisica* (lezioni pratiche), generalmente su appuntamento (con eventuale richiesta di ulteriori accertamenti).
  • Visita globale sugli alunni;
  • Colloqui individuali con genitori, docenti e alunni su appuntamento;

Su richiesta del Dirigente scolastico vengono svolti interventi sanitari di controllo sulla popolazione studentesca per la sorveglianza della pediculosi del capo, della scabbia o di altre malattie infettive. Il servizio, di concerto con i medici curanti, le scuole e/o le famiglie, fornisce informazioni, consigli sulle misure di profilassi da adottare nei confronti dei conviventi e/o dei contatti.

* Approfondimento sul certificato di esonero dall’attività di educazione fisica <<Per quanto riguarda il certificato esonero dall’attività di educazione fisica viene richiesto dal Dirigente scolastico, quando il periodo di esonero supera i 30 giorni, come previsto dall’art. 3 del Disegno di Legge approvato dal Senato della Repubblica il 12 Dicembre del 2007. Il certificato di esenzione, viene rilasciato previo pagamento del ticket da parte dell’interessato. Entrando maggiormente nello specifico la Circolare ministeriale 17 luglio 1987, n. 216, prot. n. 1771/A, “Esonero dalle lezioni di educazione fisica” ai sensi dell’art. 3 Legge 7 febbraio 1958, n. 88, “Provvedimenti per l’educazione fisica” pubblicata in Gazzetta Ufficiale n. 57 del 6 marzo 1958, prevede che i genitori degli alunni possano richiedere l’esonero dalle esercitazioni pratiche di educazione fisica, qualora i figli presentino problemi tali da impedirne la frequenza. Si possono concedere esoneri temporanei o permanenti, parziali o totali, per comprovati motivi di salute, vista l’adeguata certificazione medica prodotta. Per quanto riguarda l’esonero parziale, è richiesto certificato medico da parte del medico curante. Per quanto riguarda l’esonero totale, è richiesto il certificato medico rilasciato dall’A.U.S.L. di competenza. L’esonero può essere richiesto anche nel corso dell’anno scolastico per impreviste cause sopraggiunte. La relativa domanda, nella quale deve essere indicato il motivo che determina la richiesta, va presentata al Dirigente scolastico a firma del genitore dell’alunno o da chi ne fa le veci. L’esonero concesso può essere totale o parziale: l’esonero totale esclude l’alunno dalle esercitazioni pratiche, mentre quello parziale lo esclude solo da quelle che potrebbero nuocere nel caso specifico alla sua salute. Tale istanza, qualora accolta, non esimerà l’alunno dal partecipare alle lezioni di educazione fisica, limitatamente a quegli aspetti non ostativi e incompatibili con le sue particolari condizioni soggettive; l’esonero sarà concesso per la sola parte esercitativa, fermo restando il fatto che per l’alunno rimane l’obbligo di studiare la parte teorica, rispetto alla quale ci sarà regolare valutazione in sede di scrutinio. La successiva Circolare Ministeriale 6 giugno 1995, prot. n. 1702/A2 “Valutazione dell’insegnamento dell’Educazione fisica” prevede che: “…il docente può far ricorso, oltre che alla pratica delle attività sportive individuali e di squadra, a prove di valutazioni ormai note, anche orali, e/o a prove multiple per la valutazione di qualità e funzioni diverse. Da ciò si evince che la scelta delle prove, ai fini della valutazione stessa è lasciata alla discrezionalità del docente, la quale potrà utilmente esplicarsi in relazione, alla concreta situazione degli alunni e alla valorizzazione peculiare di uno o di altro aspetto dei contenuti dei nuovi programmi. Non vi è alcun dubbio a questo proposito che, ove il docente sia in presenza di alunni non valutabili sotto un profilo pratico-operativo, perché esonerati.”>>

Fatta questa necessaria premessa,

ci addentriamo nel merito dell’impiego e sull’utilizzo, oggi, del servizio di Medicina scolastica. Inaspettatamente, e si consenta l’espressione “non tutti i mali vengono per nuocere” il perdurare dell’epidemia da “SARS-CoV-2” ha risvegliato un certo interesse per la branca di “Medicina scolastica”, dopo oltre 40 anni di velata assenza. Il Medico scolastico è stato, in passato, una figura molto presente soprattutto negli anni ‘80 e ‘90 nell’ambito dei programmi di prevenzione sul territorio in carico alle Unità Sanitarie Locali – ASL, poi dimenticata sia per ragioni economiche di bilancio, ma anche per una ridistribuzione delle competenze tra le varie figure previste nella prevenzione territoriale.

Ricordiamo al lettore che la Medicina scolastica fu istituita con Decreto del Presidente della Repubblica n. 264 dell’11 febbraio 1961; il successivo regolamento attuativo Decreto Presidente Repubblica del 22 dicembre 1967, n. 1518 “Regolamento per l’applicazione del titolo III del decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 1961, n. 264, relativo ai servizi di medicina scolastica” pubblicato in Gazzetta Ufficiale Serie Generale n. 143 del 06 giugno 1968, disciplinava concretamente tale servizio. Si riporta un estratto dei primi due articoli:

* Approfondimento << art.1) A tutti i servizi di vigilanza igienica e di assistenza sanitaria scolastica, nell’ambito della provincia, sovraintende il medico provinciale, che li coordina d’intesa con il provveditore agli studi con il quale è prescritto almeno un incontro annuale nel mese di settembre. Ai sensi dell’art. 15 del DPR 11/02/1961 n. 264, nell’ambito del territorio comunale o consorziale il servizio di medicina scolastica in tutte le scuole di ogni ordine e grado, pubbliche e private, dipende dall’ufficiale sanitario che ne promuove e coordina l’organizzazione e il funzionamento, previa intesa con i dirigenti degli istituti scolastici. Art.2) Il servizio di medicina scolastica comprende la profilassi, la medicina preventiva, la vigilanza igienica, il controllo dello stato di salute di ogni scolaro e si avvale della collaborazione della scuola nell’educazione igienico-sanitaria. Le prestazioni sanitarie di medicina e d’urgenza, nell’ambito dei servizi della medicina scolastica agli alunni e al personale della scuola sono gratuite. Le amministrazioni comunali … provvedono a stipulare convenzioni con enti pubblici e privati per i servizi specialistici necessari, allorché non siano realizzabili nella sfera operativa della medicina scolastica.>>

La Medicina scolastica fu confermata con la Legge 23 dicembre 1978, n. 833 “Istituzione del servizio sanitario nazionale” pubblicata in Gazzetta Ufficiale, Serie Generale n. 360 del 28 dicembre 1978 – Supplemento Ordinario. La sopracitata Legge ha istituito il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) prevedendo all’interno il servizio di “Medicina scolastica”, da allora quest’ultimo non è mai stato abrogato. È espressamente citato fra le competenze delle Unità Sanitarie Locali – ASL (art. 14, lett. e) della Legge 23 dicembre 1978, n. 833). Le Regioni, avendo le prerogative di legiferazione in materia concorrente, hanno tuttavia ritenuto di non avvalersene pienamente, e il servizio lentamente ha rallentato di funzionare fino a quasi scomparire del tutto.

Corre l’obbligo di menzionare un esplicito richiamo al servizio di “Medicina scolastica” inserito nel “Piano Scuola 2020-2021”, pubblicato il 26 Giugno 2020, dove si è affermata la necessità di: “Raccordi tra gli Istituti scolastici e i Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende Sanitarie Locali, anche tramite la previsione di uno specifico referente medico per le attività scolastiche

Recentemente, il 20 febbraio 2020, a Palermo,  è stato siglato il protocollo d’Intesa dal titolo “Progetto medicina scolastica” tra l’Ufficio Scolastico Regionale – USR Sicilia, a firma del Direttore generale dott. Stefano Suraniti, l’Assessorato Regionale dell’Istruzione e Formazione professionale, a firma dell’On. Prof. Roberto La Galla, l’Assessorato Regionale alla Salute a firma dell’Avv. Ruggero Razza e il presidente dell’Ordine professionale dei Medici chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Palermo. Per la lettura integrale si rimanda al seguente link:

La pandemia da “SARS-CoV-2” e le varie problematiche connesse ai rischi legati alla riapertura e alla frequenza in presenza degli alunni nelle scuole, ha riportato, in questi ultimi tempi, un vivo interesse su questo servizio, sebbene non siano mancati pareri contrastanti. Va certamente citata, innanzitutto, la dichiarazione dell’attuale Ministro della Sanità, On. Roberto Speranza, il quale, in un’intervista al giornale “Repubblica” del 04 luglio 2020, ha affermato che bisogna: “ricostruire un rapporto organico tra scuola e sanità, recuperando il senso di una norma del 1961 che introduceva la medicina scolastica, superata negli anni ’90. Una relazione organica costante della prevenzione sanitaria con le scuole. Ho proposto alle Regioni che questo modello venga ripristinato.

Sempre il Ministro della Sanità, On. Roberto Speranza, in un’altra intervista ha dichiarato: “Da ministro della Salute ho molto a cuore la ricostruzione di un rapporto strutturale tra scuola e sanità. Nel 1961 è stata approvata una norma sulla medicina scolastica, poi sparita negli anni 90 nella fase dei tagli. Ora va recuperato, non possiamo lasciare soli presidi e insegnanti. Il rapporto tra dipartimenti di prevenzione e istituti, il radicamento e la forza dei medici di medicina generale sarà il primo passo in questa direzione”.

Anche con una nota, il viceministro alla Salute On. Pierpaolo Sileri, medico chirurgo e accademico italiano, è dello stesso orientamento: “Può essere utile ragionare per i mesi a venire sulla presenza di un medico o figura dedicata ad occuparsi della salute degli studenti negli istituti”, per “attrezzarci al meglio e per rendere sistema un presidio che sarà utile a prescindere dal Covid”.

Lodevole risulta l’iniziativa legislativa promossa dal CIU e dal Consiglio Nazionale dell’Economia e del Lavoro – CNEL, in materia di Medicina scolastica, volta a reintrodurre la figura del medico scolastico. Nel corso dell’ultima Assemblea, presieduta dal Presidente On. Tiziano Treu, è stata approvata la presa in considerazione la proposta legislativa. La calendarizzazione della proposta è stata fortemente voluta da Francesco Riva che, oltre ad essere Consigliere del CNEL, rappresenta anche la CIU-Unionquadri. Nella sua dichiarazione ha affermato: “L’istituzione di un’apposita medicina scolastica nasce dall’esigenza, ormai da tutti avvertita – e in particolar modo dopo i recenti fatti sanitari legati alla diffusione del Covid-19, di migliorare la qualità della vita operando un controllo della salute ed una generale prevenzione delle malattie su tutta la popolazione, partendo proprio dai ragazzi e dalle scuole, così da raggiungere l’intera cittadinanza futura”. “La reintroduzione di questa figura consentirà di effettuare diagnosi preventive sugli alunni nonché promuovere uno stile di vita corretto, oltre che incoraggiare percorsi di educazione sanitaria e valutare prontamente, da un punto di vista medico-sportivo, le capacità agonistiche dei ragazzi”. “La presenza di personale medico nelle scuole appare molto importante, soprattutto per il fatto che si pone come primo punto di osservazione fuori dalle famiglie anche su altri tipi di problematiche, quali disturbi alimentari, dipendenze, bullismo. La costante presenza del CNEL proprio su questi temi, grazie alla sensibilità del presidente Treu, dimostra ancora una volta come la salute e il benessere devono tornare al centro del dibattito politico

Notevole in sé, per la sua memoria storica, risulta la lettura riportata sull’articolo pubblicato su “Adnkronos Salute” di una pediatra, Laura Bertolotti, ex medico scolastico, che racconta l’esperienza maturata in una decina d’anni di attività svolta dal 1986 al 1996, nelle scuole del comprensorio milanese. Per una lettura integrale si invita alla consultazione del link: https://www.adnkronos.com/lex-medico-scolastico-sara-un-anno difficile_OYFOdd0Wc0RdpIBKsSwgp

* Approfondimento << “Facevamo molti screening. Avevo l’attività di consultorio e andavo nelle scuole materne come medico scolastico. È stata un’esperienza molto positiva per quei tempi. Misuravamo periodicamente altezza e peso dei bambini, li sottoponevamo al test della vista e potevamo cogliere alcune patologie al loro esordio. Intercettavamo la tendenza al sovrappeso o all’obesità. Problematiche che venivano segnalate ai genitori, ai quali poi si chiedeva anche conto del fatto che avessero portato effettivamente i figli dal medico o dall’oculista per un riscontro”. “L’infestazione era più controllata di adesso. Quando ero nelle scuole, avevo al mio fianco una figura che non era proprio un’infermiera: la vigilatrice d’infanzia, che non esiste più come in passato. Andava ciclicamente nelle scuole a controllare i bimbi e comunicava a casa ad esempio l’eventuale presenza di pidocchi. La mamma, il giorno dopo, doveva passare dal consultorio alle 8 prima di portare il bambino a scuola, e lì la vigilatrice verificava che il trattamento avesse avuto successo”. “La vigilatrice d’infanzia mi accompagnava in entrambi, sia nelle ore di consultorio che quando andavo fisicamente nelle scuole, alcune delle quali avevano un mini ambulatorio. Nel nostro piccolo si aveva il controllo della situazione, seguivamo i bambini anche da un punto di vista nutrizionale e della crescita, in un periodo in cui c’era bisogno di una figura per questo tipo di prevenzione. Anche nei consultori adesso l’attività è diversa“. “Abbiamo fatto anche campagne vaccinali anti morbillo. E contro l’epatite quando è diventata obbligatoria, perché c’era la necessità di fare un raccordo e vaccinare i bambini fino a una certa età, prima di partire con i nuovi nati.”>>

Conclusioni

Ripristinare la figura del “Medico scolastico” non solo è auspicabile, ma oggi, con l’emergenza pandemica da “SARS-CoV-2”, diventa una esigenza fondamentale, se non prioritaria. Il recupero della medicina scolastica significherebbe migliorare un servizio che in passato ha dato pieno supporto alla crescita di intere generazioni. Si ritiene augurabile, dunque, un intervento congiunto del Ministero della Salute, in sinergia con il Ministero dell’Istruzione, dando così impulso e spinta propulsiva alle Regioni, affinché riattivino, adeguino e diano effettiva dignità al servizio di medicina scolastica e al Medico scolastico, nel più breve tempo possibile, secondo quanto previsto dalla Legge dello Stato l’art. 14, lett. E) n. 833 del 23 dicembre 1978, in materia di igiene e medicina scolastica.

Bibliografia

  • COSTITUZIONE ITALIANA articoli 32 e 117
  • DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA n. 264 dell’11 febbraio 1961 “Disciplina dei servizi e degli organi che esercitano la loro attività nel campo dell’igiene e della sanità pubblica
  • DECRETO PRESIDENTE REPUBBLICA del 22 dicembre 1967, n. 1518 “Regolamento per l’applicazione del titolo III del decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 1961, n. 264, relativo ai servizi di medicina scolastica
  • LEGGE 7 febbraio 1958, n. 88 “Provvedimenti per l’educazione fisica
  • LEGGE 23 dicembre 1978, n. 833 “Istituzione del servizio sanitario nazionale
  • DECRETO LEGISLATIVO 29 aprile 1998, n. 124, “Ridefinizione del sistema di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie e del regime delle esenzioni, a norma dell’articolo 59, comma 50, della legge 27 dicembre 1997, n. 449
  • DECRETO ASSESSORIALE REGIONE SICILIA n. 2306 del 22.11.2002
  • CIRCOLARE Assessoriale n. 1110 del 09.04.2003
  • CIRCOLARE MINISTERIALE 17 luglio 1987, n. 216, prot. n. 1771/A “Esonero dalle lezioni di educazione fisica ex art. 3 Legge 7 febbraio 1958, n. 88
  • CIRCOLARE MINISTERIALE 6 giugno 1995, prot. n. 1702/A2 “Valutazione dell’insegnamento dell’Educazione fisica
  • CIRCOLARE n. 4 del 13.03.98 prot. 400.3/26/1189 – Dipartimento Prevenzione del Ministero Sanità “Misure di Profilassi per esigenze di sanità pubblica
  • CIRCOLARE n. 583 del 05.03.91
  • CIRCOLARE n. 4 del 13.03.98